ANAMNESEBOGEN – Personal Training
Vor- und Nachname ____________________________________ geboren am ____________________
Strasse und Hausnr. ____________________________________ Geschlecht: weibl. / männl.
PLZ und ORT ______________________________________
Email _____________________________________________ Handy ___________________________
Tätigkeit_______________________________________ Vollzeit / Teilzeit? Mit viel / wenig Bewegung?
AKTUELL schwanger ? JA / NEIN
Gewicht________ kg, Größe________ cm, BMI ________ (kg/(m x m)
Umfang um Bauchnabel____ cm, Gesäß ______ cm, Oberschenkel________ cm
Körperfettanteil________ % Grundumsatz________ kcal
(w: 655 + (9,5 x Gewicht in Kilogramm) + (1,9 x Größe in Zentimetern) – (4,7 x Alter in Jahren)
M: 66 + (13,8 x Gewicht in kg) + (5,0 x Größe in cm) – (6,8 x Alter in Jahren)
Eigene Problemzone? Bitte im Bild markieren
Diäten- Bisherige Versuche das Gewicht/ die Problemzone zu regulieren:
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FDH (Mengenreduziert) |
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Vegetarische Ernährung |
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fettreduziert (Low-fat) |
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Vegan |
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kohlenhydratreduziert (Low Carb) |
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Eigenes Programme: |
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Kurzdiäten (z.B. Frauenzeitschriften) |
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Seit wann ernähre ich mich so? seit ______________________
Sonstiges:___________________________________________________________________________
Nahrungsmittelunverträglichkeiten - Ich esse alles: ja / nein
Ich nehme Nahrungsergänzungsmittel( z.B. Magnesium, Vitamine, Eiweißpulver, Diätmittel) ja/nein
Welche?___________________________
Ich habe eine gesunde Ernährung ja/ nein _______________________________________________
! Um die aktuelle Ernährungssituation beurteilen zu können, führen Sie bitte ein Ernährungsprotokoll für 7 Tage - so genau wie möglich (abwiegen), inkl. Trinken und Bewegung
Essgewohnheiten: (bitte ankreuzen)
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Teller leer essen, obwohl kein Hunger mehr |
Sonstiges: |
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im Stehen oder Gehen essen |
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Essen herunterschlingen/ schnelles Essen |
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aus Langeweile essen |
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mit dem Essen trösten oder belohnen |
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wenn Kinder im Bett sind dann Hunger |
Trinken:
Ich trinke ____ Liter Wasser am Tag, ansonsten gesüßte Getränke ____L, Tee ___L , Kaffee ____L,
Sonstiges:___________________________________________________________________________
Stuhlgang wie oft ____/ Tag - Konsistenz: flüssig/ breiig, fest, knöttelig
Genussmittel
Alkohol JA / NEIN
Falls JA : wie häufig? Täglich, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat, 1x/Monat, SELTENER
Welche Alkoholsorten? Bier, Wein, Spirituosen
Sonstiges____________________________________________________________________________
Nikotin JA / NEIN Falls JA : seit wann __________ und aktuell ____________ Anzahl Zigaretten / Tag
Haben Sie früher geraucht? JA / NEIN seit wann Nichtraucher _______________________
Bewegung
Ich mache Sport ___ Stunden ___ x pro Woche? Welchen: ____________________________________________________________________________________
Entspannung ___ Stunden/ Tag (Couch, Fernsehen, Lesen…)
Ich schlafen etwa ____ Stunden pro Tag
Aktuelle Gesundheit - Bitte ankreuzen und Seit wann?
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Blutdruck |
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Verspannungen |
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Gelenkserkrankungen |
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Nierenerkrankung |
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Cholesterin |
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Gallenbeschwerden |
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Herzerkrankungen |
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Magenbeschwerden |
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Schilddrüse |
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Verdauungsbeschwerden |
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Diabetes |
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Allergien |
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Bindegewebsschwächen |
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Unverträglichkeiten |
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Leistenbrüche |
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Depression |
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Rückenleiden |
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Wechseljahre |
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Hauterkrankung |
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Schlafstörungen |
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Sonstige Erkrankungen oder Beschwerden:
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Medikamente: JA / NEIN
JA, welche, bitte mit Namen und Dosierung und seit wann:
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Istzustand Gesundheit /Laborwerte
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Psychologischer Zustand: (bitte ankreuzen)
Ich habe
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Frust |
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Wut |
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Enttäuschung
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Stress |
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Langeweile |
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Sonstige Belastungen/ Beschwerden:
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Ich wünsche mir: (zutreffendes ankreuzen)
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Stoffwechselregulierung |
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Gewichtszunahme |
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Gesundheitsverbesserung |
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Straffung |
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Schmerzreduzierung |
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Muskelaufbau |
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Gewichtsabnahme |
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Problemzonenregulierung |
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Gewicht unverändert |
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dauerhafte Zielerhaltung |
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Sonstiges:
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Grund: ________________________________________________________________________________
Ziel : Wunschgewicht ____ kg - Training- _____ /Woche je ____ Std.
Art des Trainings:_______________________________________________________________________
Meine Motivation, -(Gefühl)- Mein Ziel?
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Wie sieht mein Leben nach dem Abnehmen aus?
______________________________________________________________________________________
Welche Belohnung winkt mir entgegen? ___________________________________________________
Ziel : Wunschgewicht ____ kg - Training- _____ /Woche je ____ Std.
Art des Trainings:_______________________________________________________________________
Meine Motivation, -(Gefühl)- Mein Ziel?
______________________________________________________________________________________
Wie sieht mein Leben nach dem Abnehmen aus?
______________________________________________________________________________________
Welche Belohnung winkt mir entgegen? ___________________________________________________
Mein Zielgewicht ist: _____ kg !
Mein Körper pendelt sich auf dieses Gewicht ein. Ich bin fest entschlossen mein
Gewicht von _____ kg zu erreichen !!!!!!
Ich beginne am ___________ und erreiche mein Ziel bis spätestens zum____________
Und es wird für mich eine wunderbare Zeit, mit viel Freude, grenzenlosem Spaß und endlosem Genießen.
Datum: _____________ Unterschrift: ____________________________