ANAMNESEBOGEN – Personal Training

 

Vor- und Nachname ____________________________________ geboren am ____________________

 

Strasse und Hausnr. ____________________________________ Geschlecht: weibl. / männl.

 

PLZ und ORT ______________________________________

 

Email _____________________________________________ Handy ___________________________

 

Tätigkeit_______________________________________ Vollzeit / Teilzeit? Mit viel / wenig Bewegung?

 

AKTUELL schwanger ? JA / NEIN

 

Gewicht________    kg,  Größe________ cm,  BMI ________    (kg/(m x m)

 

Umfang um Bauchnabel____ cm,  Gesäß ______ cm, Oberschenkel________ cm

 

Körperfettanteil________ %   Grundumsatz________ kcal

 

(w: 655 + (9,5 x Gewicht in Kilogramm) + (1,9 x Größe in Zentimetern) – (4,7 x Alter in Jahren)

 

M: 66 + (13,8 x Gewicht in kg) + (5,0 x Größe in cm) – (6,8 x Alter in Jahren)

 

Eigene Problemzone? Bitte im Bild markieren

 

 

 

Diäten- Bisherige Versuche das Gewicht/ die Problemzone zu regulieren:

 

 

FDH (Mengenreduziert)

 

Vegetarische Ernährung

 

fettreduziert (Low-fat)

 

Vegan

 

kohlenhydratreduziert (Low Carb)

 

Eigenes  Programme:

 

Kurzdiäten (z.B. Frauenzeitschriften)

 

 

 

 

Seit wann ernähre ich mich so? seit ______________________

 

Sonstiges:___________________________________________________________________________

 

Nahrungsmittelunverträglichkeiten - Ich esse alles: ja / nein

 

Ich nehme Nahrungsergänzungsmittel( z.B. Magnesium, Vitamine, Eiweißpulver, Diätmittel) ja/nein

 

Welche?___________________________

 

Ich habe eine gesunde Ernährung  ja/ nein    _______________________________________________

 

!  Um die aktuelle Ernährungssituation beurteilen zu können, führen Sie bitte ein Ernährungsprotokoll für 7 Tage  - so genau wie möglich (abwiegen), inkl. Trinken und Bewegung

 

 

 

Essgewohnheiten:  (bitte ankreuzen)

 

 

Teller leer essen, obwohl kein Hunger mehr

Sonstiges:

   

im Stehen oder Gehen essen

 

Essen herunterschlingen/ schnelles Essen

 

aus Langeweile essen

 

mit dem Essen trösten oder belohnen

 

wenn Kinder im Bett sind dann Hunger

 

 

 

 

 

Trinken:

 

Ich trinke ____ Liter Wasser am Tag, ansonsten gesüßte Getränke ____L,  Tee ___L , Kaffee ____L,

 

Sonstiges:___________________________________________________________________________

 

Stuhlgang wie oft ____/ Tag  -  Konsistenz: flüssig/ breiig,  fest, knöttelig

 

Genussmittel

 

Alkohol JA / NEIN

 

Falls JA : wie häufig?  Täglich, 3x/Woche, 1x/Woche, 2x/Monat, 1x/Monat, SELTENER

 

Welche Alkoholsorten?  Bier, Wein, Spirituosen

 

Sonstiges____________________________________________________________________________

 

Nikotin JA / NEIN Falls JA : seit wann __________ und aktuell ____________ Anzahl Zigaretten / Tag

 

Haben Sie früher geraucht? JA / NEIN seit wann Nichtraucher _______________________

 

Bewegung

 

Ich mache Sport ___ Stunden ___ x pro Woche? Welchen: ____________________________________________________________________________________

 

Entspannung ___ Stunden/ Tag (Couch, Fernsehen, Lesen…)

 

Ich schlafen etwa ____ Stunden pro Tag

 

Aktuelle Gesundheit  - Bitte ankreuzen  und Seit wann?

 

 

Blutdruck     

 

 

 Verspannungen

 

Gelenkserkrankungen

 

 

Nierenerkrankung 

 

Cholesterin

 

 

Gallenbeschwerden

 

Herzerkrankungen

 

 

Magenbeschwerden 

 

Schilddrüse

 

 

Verdauungsbeschwerden

 

Diabetes

 

 

Allergien

 

Bindegewebsschwächen

 

 

Unverträglichkeiten

 

Leistenbrüche

 

 

Depression

 

Rückenleiden

 

 

Wechseljahre

 

Hauterkrankung 

 

 

Schlafstörungen

 Sonstige Erkrankungen oder Beschwerden:

   

 

 

 

 

Medikamente: JA / NEIN

 

JA, welche, bitte mit Namen und Dosierung und seit wann:

 

____________________________________________________________________________________

 

Istzustand Gesundheit /Laborwerte

 

____________________________________________________________________________________

 

Psychologischer Zustand: (bitte ankreuzen)

 

 

 

Ich habe

 

 

Frust

 

Wut

 

 

 

 

 

 

       im Alltag, zu Hause, auf der Arbeit

 

 

 

Enttäuschung

 

 

 

Stress

 

Langeweile

Sonstige Belastungen/ Beschwerden:

 

 

 

 

Ich wünsche mir: (zutreffendes ankreuzen)

 

 

Stoffwechselregulierung

 

 

Gewichtszunahme

 

Gesundheitsverbesserung

 

 

 Straffung

 

 Schmerzreduzierung

 

 

Muskelaufbau

 

Gewichtsabnahme

 

 

Problemzonenregulierung

 

Gewicht unverändert

 

 

 dauerhafte Zielerhaltung

Sonstiges:

 

 

 

 

Grund: ________________________________________________________________________________

 

 

 

Ziel :    Wunschgewicht ____ kg    -    Training- _____ /Woche je ____ Std.

 

Art des Trainings:_______________________________________________________________________

 

 

 

Meine Motivation, -(Gefühl)- Mein Ziel?

 

 

 

______________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Wie sieht mein Leben nach dem Abnehmen aus?

 

 ______________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Welche Belohnung winkt mir entgegen? ___________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ziel :    Wunschgewicht ____ kg    -    Training- _____ /Woche je ____ Std.

 

Art des Trainings:_______________________________________________________________________

 

 

 

Meine Motivation, -(Gefühl)- Mein Ziel?

 

 

 

______________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Wie sieht mein Leben nach dem Abnehmen aus?

 

 ______________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Welche Belohnung winkt mir entgegen? ___________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mein Zielgewicht ist: _____ kg !

 

Mein Körper pendelt sich auf dieses Gewicht ein. Ich bin fest entschlossen mein

 

Gewicht von  _____  kg zu erreichen !!!!!!

 

Ich beginne am ___________ und erreiche mein Ziel bis spätestens zum____________

 

Und es wird für mich eine wunderbare Zeit, mit viel Freude, grenzenlosem Spaß und endlosem Genießen.

 

 

Datum: _____________ Unterschrift: ____________________________